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Programa Silvio Santos - Eu preciso de ajuda

Se você está com dificuldades financeiras, problemas de saúde e dívidas para pagar até dez mil reais, preencha todos os campos abaixo e escreva no espaço maior sua carta pedindo ajuda ao novo quadro do Programa Silvio Santos, "Eu Preciso de Ajuda". Boa sorte!
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Data de Nascimento:
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Celular: -
Estado Civil:
Endereço:
Bairro:
CEP: (somente números)
Cidade:
Estado:
 
Quanto Precisa:  (somente números)
Qual o Motivo? (Problema)
 
Selecione a sua foto:
Você pode enviar a sua foto no formato JPEG com tamanho máximo de 300Kb.
Caso sua foto não esteja no formato e tamnho adequados, utilize um editor de imagens para adequá-la.
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